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Cuando se busca una solución de la función de la nariz por desviación de los
huesos internos, generalmente nos estamos refiriendo a la Septoplastia. A
pesar de que este último es un procedimiento diferente, ambas operaciones
pueden realizarse el mismo día. También puede darse el caso de que se
requiera realizar una
Rinoplastía Funcional, es decir, un procedimiento que
modifica el esqueleto osteo-cartilaginoso de la nariz con la finalidad de
mejorar la respiración nasal (ejemplos: reconstrucción de la válvula
interna, válvula externa, colapso alar, laterorrinia severa).
Actualmente la
Rinoplastia busca que la nariz devuelva la armonía facial del
paciente. Es decir que un resultado óptimo, generalmente, hace que la nariz
siga los rasgos estructurales de la cara. Uno de los objetivos principales
del cirujano es producir narices que luzcan como "no operadas".
Si bien existe suficiente información acerca de procedimientos quirúrgicos
que se realizaban en la nariz hace muchos siglos, la era moderna de la
Rinoplastía Estética nace en 1887 cuando el Dr. John Orlando Roe
(otorrinolaringólogo estadounidense) publica sus primeros trabajos de
pacientes operados con fines estéticos por dentro de los orificios nasales.
Paralelamente el Dr. Joseph (ortopedista aleman), también considerado
"padre" de la Rinoplastía Estética publica sus primeros casos de cirugías de
nariz con incisiones externas.
Los cirujanos de la nariz pueden provenir de distintas áreas de la medicina
(Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial, etc). La
nariz tiene básicamente componentes funcionales y estéticos. El cirujano
debe tener conocimiento en ambos aspectos. Lo cierto es que separar función
y estética es imposible. Una operación estética puede tener consecuencias
funcionales si se realiza con desconocimiento de la parte funcional, y
viceversa. De hecho el septum - o tabique nasal- contiene material autólogo
(cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides y hueso vómer)
que puede ser precioso para la reparación estética. La intervención en dos
tiempos elimina esta posibilidad, por lo cual se aconseja siempre resolver
todos los problemas estéticos y funcionales en el mismo acto operatorio. Lo
ideal es que la intervención la realice un cirujano con amplia experiencia
para resolver ambos problemas en un solo tiempo quirúrgico, o bien un equipo
multidisciplinario.
Desde la década de 1980, las técnicas de rinoplastia han evolucionado mucho.
La rinoplastia clásica - o cerrada - es un procedimiento bastante ciego. La
rinoplastia abierta permite una exposición y visualización completa del
esqueleto nasal, lo que permite que la corrección sea mucho más precisa.
Como inconvenientes, tiene una mínima cicatriz en la columela nasal y un
mayor edema posoperatorio.
Esta cirugía se ha popularizado en la juventud puesto que ha tenido una
mayor aceptación social, a diferencia de otros procedimientos de la Cirugía
Plástica, y se realiza en una proporción muy semejante tanto en hombres como
en mujeres.
La rinoplastía secundaria es aquella que se realiza en pacientes que han
tenido cirugía de nariz previa y deben someterse a una nueva intervención
para resolver problemas que no se han resuelto en la primera cirugía, o
complicaciones de la misma. También reciben el nombre de
rinoplastía
revisional.
Consideraciones anatómicas
La anatomía nasal es bastante compleja, sin embargo la nariz se puede
considerar como una estructura tridimensional de forma piramidal constituida
esencialmente por un esqueleto óseo y otro cartilaginoso. El esqueleto óseo
o bóveda ósea está formado fundamentalmente por los huesos propios de la
nariz en la parte más superior, los cuales se encuentran articulados al
hueso frontal superior e inferiormente a las apófisis ascendentes del
maxilar superior. El esqueleto cartilaginoso está formado por los cartílagos
laterales nasales, dos inferiores (también conocidos como
cartílagos alares)
y dos superiores. Otra estructura fundamental en el mantenimiento de la
forma y función nasal es el septum o tabique nasal, el cual está formado por
una parte ósea posterior y superior (formada por los huesos vómer y
etmoides) y otra parte cartilaginosa anterior e inferior.
Con base en los anteriores conceptos se puede dividir la estructura nasal en
tres tercios.
Consideraciones estéticas
Quizás fue Leonardo Da Vinci uno de los anatomistas más juiciosos y pioneros
en el estudio de la armonía facial y nasal, puesto que sus preceptos casi
permanecen inmodificados hasta el día de hoy. Los conceptos de armonía
facial nos ayudan fácilmente a identificar cuáles deben ser las
características y dimensiones de una nariz estética y armónicamente
aceptables para un rostro en particular. Para el análisis de la nariz
consideramos fundamentalmente sus tres vistas o proyecciones básicas: de
frente, de perfil, y base nasal.
Vista de frente
Inicialmente se debe considerar el rostro como un todo que posee dos mitades
aproximadamente iguales; la línea que divide el rostro en dos mitades debe
pasar por la mitad de la raíz nasal, seguir todo el dorso nasal y dividir la
punta nasal justo en dos partes iguales; esta primera consideración es útil
a la hora de valorar desviaciones de la pirámide nasal. Igualmente con esta
vista puede determinarse el ancho nasal ideal el cual debe ser exactamente
igual a la distancia que hay entre los ángulos oculares o puntos lacrimales
más internos (distancia interocular). Esta última medida debe coincidir a su
vez con el tamaño de los ojos.
Vista de perfil
Esta vista permite esencialmente valorar tres aspectos: el tamaño de la
nariz, la forma del dorso y la rotación y proyección de la punta nasal. El
tamaño ideal de la nariz para algunos anatomistas debe ser igual al tamaño
de la longitud de la oreja; otra medida útil es dividir la cara es sus tres
tercios (aproximadamente iguales): un tercio superior que va desde la línea
de inserción del cabello hasta el punto más prominente de la unión
naso-frontal (glabela), un tercio medio desde la glabela hasta el
punto subnasal (donde nace o merge la columna o columela nasal) y un tercio
inferior desde el punto subnasal hasta el punto más inferior del mentón
(llamado mentión). La forma del dorso nasal puede evaluarse trazando una
línea desde la raíz nasal o radix (punto más deprimido de la unión
naso-frontal hasta la punta nasal. Esta medición puede identificar
anormalidades del dorso como gibas o jorobas o dorsos muy bajos. La rotación
nasal hace referencia a la posición de la punta nasal con respecto al dorso
nasal y puede evaluarse esencialmente con el ángulo naso-labial el cual en
hombres debe ser entre 90º a 95º y en las mujeres entre 100º a 110º. La
proyección nasal se refiere a qué tanto sobresale o se proyecta la nariz de
la cara. La medida ideal de la proyección nasal a nivel de la punta
corresponde a 0.67 veces la longitud nasal.
Vista basal
La vista basal permite evaluar la forma de la punta nasal, la simetría de
las narinas u orificios nasales. Idealmente la proyección de las líneas de
la base nasal debe formar un triángulo equilátero, en donde 1/3 de la
longitud de la base nasal corresponde al lóbulo nasal de la punta y los 2/3
restantes a la longitud de la columela.
Evaluación prequirúrgica
En una o más consultas, el cirujano escuchará los deseos y expectativas del
paciente con respecto a su
cirugía y con base en el examen físico y el
análisis fotográfico propondrá al paciente un plan quirúrgico, sin generar
falsas expectativas. Para esta fase es de gran utilidad el software de
imágenes que simulan los resultados postoperatorios. De igual forma el
cirujano referirá el paciente hacia el anestesiólogo para su correspondiente
valoración. Es también en esta fase donde se acuerdan los honorarios médicos
y los demás gastos generados por la cirugía (derechos de sala de cirugía,
honorarios del anestesiólogo, etcétera).
El día de la cirugía, el paciente deberá presentarse con un ayuno de al
menos ocho horas, en ropa cómoda sin joyas ni maquillaje y deberá evitar el
consumo de medicamentos o sustancias que puedan alterar la cicatrización o
generar un sangrado mayor de lo habitual (analgésicos, aspirina, ging seng,
ginkgo biloba, vitamina e, entre otros).
Anestesia
Esta intervención puede ser realizada bajo anestesia local y sedación
profunda, aunque la mayoría de los cirujanos trabajan con más seguridad (y,
por lo tanto, el resultado es más predecible) si se realiza bajo anestesia
general.
Técnica quirúrgica
Abordaje e incisiones
Existen básicamente tres tipos de abordaje en rinoplastia: un abordaje
abierto descripto por Rethy que implica una cicatriz casi imperceptible en
la mayoría de los casos a nivel de la base de la columela, otro abordaje
cerrado descripto por Joseph en el cual todas las incisiones son endonasales
y no presenta cicatrices externas. Existen además abordajes atípicos por vía
bucal descripto por Calson, Bonnano y Convers que elevan las estructuras
cartilaginosas para reconstrucciones óseas del tercio medio de la cara y
Verbauvede que realiza la disección completa de las estructuras nasales que
se utiliza para reconstrucciones nasales complejas en la cual pueden
visualizarse todas las estructuras nasales en su conjunto. Hoy por hoy la
elección de los abordaje se hace de acuerdo a la preferencia del cirujano, y
según el caso.
Las incisiones extramucosas son las que otorgan el mayor beneficio funcional
y previene de las severas complicaciones respiratorias que pueden ocurrir
tras la intervención, por daño de la válvula interna. La disección debe ser
preferentemente en el plano del pericondrio para prevenir el
edema posoperatorio.
Cuando la piel es delgada se debe tener extremo cuidado en no dejar
espiculas de cartílago haciendo relieve que luego serán visibles en la
nariz.
Modificación del dorso nasal
De acuerdo al análisis hecho por el cirujano previo a la cirugía, el dorso
nasal requerirá aumento, disminución o alineación. Para su aumento es común
el uso de injertos cartilaginosos tomados del septum nasal o, en ausencia de
este, del cartílago de la oreja o de una costilla del propio paciente. Estos
injertos se introducen a través de incisiones endonasales o vía externa
según el tipo de abordaje y se ubican sobre el dorso para aumentar su
volumen. Este tipo de procedimiento se practica principalmente a pacientes
con deformidades postraumáticas o quienes han sido sometidos a una
rinoplastia previa con resección excesiva de dorso. La disminución del dorso
nasal es quizás el procedimiento más común: corresponde a la resección de
gibas o jorobas nasales que según su tamaño y conformación (cartilaginosas,
óseas u osteocartilaginosas) se retiran por medio de bisturí, cincel o lima.
La alineación del dorso nasal se realiza a través de fracturas dirigidas
(osteotomías) en la bóveda ósea tienen por objeto reacomodar en la línea
media la pirámide nasal.
Modificaciones de la punta nasal
Este paso constituye el más crítico y difícil de toda la cirugía y por ende
es el que mayor experiencia y sensibilidad artística requiere por parte del
cirujano. Existe una gran cantidad de procedimientos para modificar la
forma, la rotación y la proyección de la punta nasal. La aplicación de uno u
otro dependerá del análisis previo, el plan quirúrgico y los hallazgos
intraoperatorios. Sea cual fuere el método utilizado, el objetivo es dejar
una punta nasal armoniosa con el resto de la nariz y el rostro del paciente
y con una apariencia natural no operada.
Procedimientos concomitantes
Es frecuente que la rinoplastia se acompañe de otro u otros procedimientos
que busquen mejorar la función nasal. Dentro de ellos se cuenta la
septoplastia o modificación de la forma del septum nasal con el ánimo de
corregir desviaciones septales que causen obstrucción o deformidad nasal. En
este caso cuando en una rinoplastia se realizan además modificaciones del
septum nasal, recibe el nombre de septorrinoplastia.
Otro procedimiento que puede acompañar una
rinoplastia o una
septorrinoplastia es la modificación de la forma y/o tamaño de los cornetes
inferiores cuando estos generan obstrucción nasal. Este procedimiento se
conoce como turbinoplastia.
Vendajes y Tapones
Una vez finalizada las modificaciones a la nariz y suturadas las incisiones
realizadas, se colocan en las fosas nasales unos u otros tipos de tapones
que tienen por objeto mantener la estabilidad de la pirámide nasal y evitar
un sangrado nasal en el posoperatorio. En la actualidad es posible conseguir
tapones modificados que tienen en conducto en el centro los cuales permiten
al paciente seguir respirando nasalmente a pesar de estar taponados. La
férula y el vendaje nasal se colocan sobre el dorso y la punta nasal y
tienen como función mantener y preservar los cambios realizados en la
cirugía mientras inicia la fase de curación posquirúrgica. Su efectividad es
relativa, pero hay consenso en su utilización.
También es posible de no dejar tapones (o reducir al mínimo la duración de
este incómodo periodo) mediante la sutura de ambos colgajos
mucopericóndricos. Esto se hace habitualmente con una sutura continua de
material absorbible.
Complicaciones de una rinoplastia
Durante una rinoplastia pueden surgir complicaciones dado que el acceso a la
región nasal es limitado, debido a esto la rinoplastia es una de las
cirugias faciales más exigentes. Entre alguna complicaciones tenemos:
Obstrucción de las vías respiratorias
Reacción de la anestesia
Sangrado después de la cirugía (puede requerir taponamiento nasal para su
control)
Vasos sanguíneos rotos
Infección
Resultado insatisfactorio
Postoperatorio
El paciente puede ser dado de alta una vez que los efectos residuales de la
anestesia hayan pasado, típicamente 3-6 horas después.
Durante los primeros días tras la intervención el paciente debe mantener un
reposo relativo, en posición semisentado, ingiriendo abundantes líquidos
(debido a la sequedad oral que produce la respiración oral) y tomando los
analgésicos y demás medicamentos prescritos. La alimentación puede ser
normal según la tolerancia del paciente. El momento de retirar el
taponamiento varía según el modo de hacer de cada cirujano (entre 3 horas y
3 días tras finalizar la intervención). Conviene reajustar la férulael
vendaje nasal a medida que disminuya la inflamación y este se afloje (tipicamente
a los 3 días y a la semana). A partir del momento en el que se retire el
taponamiento es conveniente la aplicación periódica de suero salino
fisiológico, para aliviar el postoperatorio y mantener una mejor higiene.
La férula y el vendaje nasal se dejarán por espacio de 2 a 3 semanas,
posterior a lo cual la piel de la nariz deberá protegerse con
fotoprotectores y someterse a masajes si se detectan recidivas de una
desviación del dorso.
El dolor se maneja con analgésicos comunes como ibuprofeno, paracetamol o
diclofenac. Típicamente no es un posoperatorio doloroso. La principal
molestia radica en tener la nariz obstruida los primeros días.
Fuente
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