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Como agente de intoxicación o envenenamiento produce el botulismo,
enfermedad que se caracteriza por el desarrollo de alteraciones vegetativas
(sequedad de boca, náuseas y vómitos) y parálisis muscular progresiva que
puede llegar a ser causa de muerte al afectar la función respiratoria.
Como arma química o biológica es considerada extremadamente peligrosa y arma
de destrucción masiva, prohibida por las Convenciones de Ginebra y la
Convención sobre Armas Químicas.
La capacidad que posee la
toxina botulínica para producir parálisis muscular
por denervación química se aprovecha para usarla como medicamento en el
tratamiento de ciertas enfermedades neurológicas y como producto cosmético
para tratamiento estético de las arrugas faciales.
Características químicas
La
toxina botulínica es un péptido, relativamente termolábil que está
compuesto por una cadena pesada (cadena H ) y una liviana (cadena L ) unidas
por un puente disulfuro. La cadena ligera se asocia con un átomo de zinc.
La botulina es soluble en agua, inodora, insabora e incolora y puede ser
inactivada por medio de calor usando 85 grados centígrados al menos durante
cinco minutos o al punto de ebullición durante 10 minutos. También se puede
inactivar con formaldehído o lejía y agua con jabón o con los métodos
usuales de potabilización del agua (clorinación, aireación, etc).
La fórmula química es: C6760H10447N1743O2010S32
El peso molecular de la toxina pura es de unos 150.000 daltons (según el
tipo) pero en forma natural está ligada a proteinas ( que la protegen por
ejemplo de la acción de los jugos gástricos) formando complejos de 900 o más
kdaltons.
Tipos de Toxina botulínica
Las diferentes cepas de Clostridium botulinum producen siete formas
inmunológicamente distintas de neurotoxina botulínica cuya denominación es
TbA hasta TbG. Los subtipos más usados para aplicación médica o estética son
la toxina botulínica tipo A (TbA) y la toxina botulínica tipo B (TbB).
El uso clínico de la
TbA comenzó a principio de los años ochenta y varios
estudios clínicos sugirieron que es un tratamiento eficaz y seguro para una
variedad de distonías focales. En la actualidad, se convirtió en el
tratamiento de primera línea de la distonía cervical. Sin embargo, no todos
los pacientes responden bien a la TbA y entre un 5% y un 10% se tornan
resistentes a ella después de varios ciclos de tratamiento. Esta resistencia
es generalmente duradera.
La toxina botulínica tipo B (TbB) es una alternativa a la TbA. Se divide una
parte diferente del mecanismo de liberación de las proteínas vesiculares en
la célula y es serológicamente diferente de la TbA2
Los tipos más frecuentes de toxina botulínica causantes de
botulismo humano
son las A, B y E. En animales los tipos más frecuentes causantes de
botulismo son C y D.3
Modo de acción
El efecto farmacológico de la toxina botulínica tiene lugar a nivel de la
unión neuromuscular. En esta región de transición entre el nervio periférico
y el músculo se produce la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor
necesario para producir la contracción muscular. La toxina botulínica actúa
de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que
se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una
denervación química temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna
lesión física en las estructuras nerviosas.
Esta parálisis nerviosa puede provocar fácilmente la muerte por asfixia o
graves lesiones neurológicas por anoxia, al bloquear la función
respiratoria.
Toxicidad
La toxicidad de la toxina botulínica es generalmente expresada en unidades
ratón (U), donde una unidad (U) de la toxina botulínica es la mediana de la
dosis letal intraperitoneal (DL 50) en ratones y es de aproximadamente 20
unidades / nanogramos (1U = aproximadamente 0,05 ng ). La dosis letal en
humanos no se conoce, pero extrapolada a partir de datos de experimentos en
mono, para un humano de 70 kg de peso, sería de 0.09-0.15 picogramos de
toxina por vía intravenosa o intramuscular, 0.70-0.90 picogramos por
inhalación y 70 µg por vía oral.
Un solo gramo de toxina botulínica es suficiente para matar a un millon de
cobayas, y para matar a un ratón de laboratorio es necesario un picogramo de
botulina (1 picogramo = 1x10-12 gramos).
Aplicaciones clínicas
La primera aplicación clínica de la infiltración local de toxina botulínica
se realizó en 1977 como tratamiento corrector del estrabismo, una patología
oftalmológica caracterizada por la hiperactividad de los músculos encargados
de movilizar el globo ocular. Desde entonces, su uso se ha extendido no solo
en el ámbito de la medicina sino también en el de la estética.
La neurología es una de las especialidades médica en la que la toxina
botulínica aporta mayores beneficios terapéuticos. Aunque existen numerosas
afecciones neurológicas potencialmente tratables con toxina botulínica, su
uso más frecuente se circunscribe a ciertas enfermedades caracterizadas por
movimientos involuntarios, especialmente en el caso de las distonías. La
infiltración local de toxina botulínica se considera el tratamiento de
elección y más eficaz en la mayoría de las distonías focales. Este tipo de
distonías se caracterizan por afectar a un único músculo o un grupo muscular
y son las más frecuentes durante la edad adulta. Por el contrario, el
tratamiento de la distonía generalizada (distonía de torsión idiopática) es
fundamentalmente farmacológico (anticolinérgicos, benzodiacepinas,
neurolépticos).
El
blefaroespasmo, o contracción intermitente o persistente de la
musculatura orbicular de los ojos, fue la primera distonía focal tratada con
la infiltración local de toxina botulínica. Otros tipos de distonías que se
benefician espectacularmente de este tratamiento son la distonía cervical
(tortícolis espasmódica) y ciertas distonías de miembros denominadas
ocupacionales (calambre del escribiente) y afecciones que cursan con una
hiperactividad muscular, como el síndrome de Tourette.
Otros trastornos neurológicos que pueden ser tratados con la infiltración
local de toxina botulínica son el espasmo hemifacial, ciertos temblores y la
rigidez o espasticidad.
El uso de la
toxina botulínica tipo A en las algias vertebrales (cervicalgias,
lumbalgias, ciatalgias) es cada vez más extendido por sus buenos resultados
clínicos, sin embargo no hay suficiente evidencia para su indicación
generalizada. Fundamentalmente se utiliza en algias vertebrales secundarias
a contracturas msuculares cronificadas y que no responden a otros
tratamientos conservadores.
También se usa la toxina botulínica para tratar la incontinencia urinaria en
los parapléjicos.6 Los datos existentes en la actualidad muestran que su uso
es eficaz en un 60% de los pacientes. Su principal ventaja es que sólo se
tiene que repetir la administración cada seis o nueve meses.
Cada vez se desarrollan más aplicaciones clínicas de la toxina botulínica,
como en la hiperhidrosis (sudoración excesiva)idiopática o primaria y la
sialorrea (excesiva formación de saliva). En caso de la hiperhidrosis, con
la toxina botulínica se consigue relajar la actividad de las glándulas
sudoríparas, disminuyendo así la aparición de sudor en las zona tratadas
como pueden ser las axilas, manos y pies. El procedimiento se realiza previa
aplicación de anestesia local en las axilas, y mediante anestesia troncular
en las manos y los pies, al ser zonas más sensibles. Se infiltra entonces
diferentes puntos de toxina, subcutáneamente, en la zona o zonas dónde se
produce de forma excesiva el sudor. Después del tratamiento el paciente
puede realizar sus actividades normales y empezará a notar una disminución
de la sudoración entre el cuarto y el séptimo día, siendo el efecto máximo a
los quince días y efecto total dura entre 7 y 10 meses según el metabolismo
de cada persona tratada.
Posología
La técnica de aplicación de la toxina botulínica varía entre los diferentes
grupos de trabajo; la medida inicial más importante para su aplicación
consiste en la identificación mediante palpación de las zonas dolorosas y
los músculos hiperactivos responsables de la postura distónica. No existe
una dosis estandarizada de toxina botulínica para el tratamiento de las
distonías. El beneficio clínico suele observarse durante la primera semana y
la duración del efecto oscila entre 2 y 4 meses. Con los tratamientos
sucesivos, la dosis de toxina botulínica y los puntos de inyección se
individualizan para cada paciente en función de los resultados obtenidos
inicialmente. La frecuencia recomendada para sucesivas infiltraciones no
debe ser inferior a 3 y 4 meses.
Para uso terapéutico dela toxina se usan presentaciones de 50 a 100 U por
frasco y las dosis tóxicas se consideran que son de 2,800 U es decir 28
veces más que las dosis terapéutica.
Efectos adversos durante el tratamiento
La infiltración local de toxina botulínica en las distonías focales,
especialmente en el blefaroespasmo, tortícolis espasmódica y calambre del
escribiente, se considera un tratamiento seguro y eficaz. La debilidad
muscular excesiva es el efecto adverso más frecuente que aparece en este
tipo de tratamiento. En el caso del blefaroespasmo la debilidad se
manifiesta por la caída, en ocasiones completa, de los párpados superiores.
En el caso de la distonía cervical, la dificultad para tragar (disfagia),
debilidad muscular cervical y dolor local en el punto de la inyección son
los efectos secundarios más frecuentes. La incidencia de efectos adversos
relacionados con la infiltración de toxina botulínica es dosis dependiente.
En general, estos efectos secundarios son leves y transitorios y no limitan
la realización de sucesivas infiltraciones.
Precauciones en el uso de la botulina
Tomando como base las recomendaciones del grupo de trabajo de
Farmacovigilancia (PhVWP), la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), de
forma coordinada con otras Agencias Reguladoras Europeas, recomienda lo
siguiente:
Los medicamentos a base de toxina botulínica sólo deben ser administrados
por médicos con la experiencia suficiente, incluyendo el uso del equipo
necesario.
Debe informarse a los pacientes o a sus cuidadores sobre el riesgo de
diseminación de la toxina y advertirles que soliciten asistencia médica de
inmediato si aparecen trastornos respiratorios, del habla o de la deglución.
Las unidades de toxina botulínica no son intercambiables entre los distintos
medicamentos.
Deben seguirse las técnicas de administración recomendadas y las
instrucciones posológicas específicas de cada medicamento e indicación
(incluida la recomendación de usar la dosis mínima eficaz y la de ajustarla
teniendo en cuenta las necesidades individuales).
Adicionalmente el Instituto nacional del envejecimiento de EE.UU y la FDA
hacen recomendaciones adicionales a los usuarios potenciales sobre uso del
Botox:
No lo utilice si está embarazada o cree que podría estarlo.
No lo utilice durante la lactancia materna.
Informe al médico si está tomando antibióticos.
Informe al médico si tiene problemas nerviosos o musculares.
Aplicaciones cosméticas
Una forma diluida de la toxina botulínica tipo A, se considera hoy en día
que es uno de los tratamientos que ofrece mejores resultados para eliminar
las arrugas o tratamiento de la
ritidosis. Esta forma de toxina botulínica,
tras su infiltración con una aguja extra fina en el músculo debajo de la
piel de la zona que se desea tratar, actúa inhibiendo por relajación el
movimiento muscular. Con este efecto se pretende que desaparezcan las
arrugas y por tanto proporcionar un aspecto más juvenil en la piel. Tiene
una duración temporal, entre 3 a 6 meses, lapso después del cual debe
renovarse la dosis. Rara vez se han dado casos de efectos secundarios como
reacciones alérgicas, rigidez facial o náuseas.
La marca comercial más conocida de esta forma de toxina botulinica cosmética
es
Botox®, medicamento producido y registrado por la empresa Allergan, Inc.
de Irvine, California, que obtuvo la aprobación oficial en EE.UU en abril de
2002, para uso estético. En la actualidad se comercializan en el mundo otras
presentaciones comerciales de la toxina botulínica de tipo A para uso
estético con indicaciones semejantes a las del Botox® pero se debe tener en
cuenta que esta es una marca registrada que no puede usarse como nombre
genérico y el paciente debe ser oportuna y claramente informado sobre el
tipo y marca del medicamento o presentación de la toxina que le va a ser
aplicado.
Fraudes con la botulina cosmética
En el 2004 la FDA inició una investigación cuando cuatro personas
presentaron síntomas de botulismo después del uso de botulina con fines
cosméticos, encontrando que habían sido víctimas de fraude pues les habían
aplicado un producto sustituto del Botox® más barato y no autorizado para
uso humano. En julio de 2008 el resultado fue de 31 arrestos, 29 individuos
declarados convictos y cerca de 1000 víctimas no identificadas en todo EE.UU.
Los culpables fueron sentenciados en algunos casos a penas de hasta 9 años de
reclusión y a confiscaciones y multas mayores de 300 mil dólares.
Fuente
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